Registro de Población con Necesidades Funcionales y de Acceso.

Antes de proceder con su inscripción en el registro, se les informa que la información provista por usted será custodia por el Departamento de Salud y solamente será compartida con la Agencia Estatal para Manejo de Emergencias y con FEMA, para mejorar la habilidad de servicio de estas agencias.

La Ley HIPPA protege la información recogida en este Registro, por lo que esta información no estará disponible al público general.

Le recordamos que nada sustituye la preparación personal. Cuando ocurre un desastre o una emergencia, las agencias de gobierno quizás no puedan satisfacer todas sus necesidades. Por esta razón, el que usted se registre no garantiza que será ayudado con prioridad al momento de la emergencia o desastre. Es importante que cada residente desarrolle su propio plan de emergencia para su seguridad en caso de emergencia

Información sobre Población con Necesidades Funcionales y de Acceso.
Información Personal y de Contacto
Nombre: Inicial: 1er Apellido: 2do. Apellido:
Fecha de Nacimiento:(a/m/d) Edad: Sexo:
Telefono de Contacto: Seguro Social: (Ultimos 4 digitos)
Dirección Residencial Solamente
Dirección 1: Dirección 2:
Pueblo: Código Postal:
Puntos de Referencia:    
Persona de contacto en caso de emergencia: Télefono
Selecione las que le Apliquen
   
Condición de Salud:
 
     
Medico de Cabezera: Télefono:  
Datos Estadisticos:
País de Nacimiento Pueblo de Nacimiento  
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